Términos y definiciones de seguros

Sabemos que comprender los beneficios y la cobertura del seguro puede ser confuso y abrumador. Términos y definiciones de seguros:

• Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio: Una ley integral de reforma de la atención médica aprobada en 2010 diseñada para hacer que un seguro de salud a bajo precio esté disponible para más personas.

• Reclamo: Una solicitud de un miembro de un plan de seguro, o del proveedor de atención médica de un miembro, para que la compañía de seguros pague los servicios médicos después de que se prestan los servicios.

• Dirección para reclamos: La dirección utilizada por el proveedor de atención médica para enviar reclamos; generalmente se encuentra en el reverso de una tarjeta de seguro.

• Coseguro: Porcentaje fijo de los gastos médicos que usted paga (20 %, por ejemplo) después de haber pagado su deducible.

• Coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés): Proceso para determinar qué plan paga primero cuando un individuo tiene cobertura de seguro a través de dos o más seguros de salud. Este proceso se basa en los estándares de la industria de seguros.

• Copago (o copago): Una cantidad fija en dólares que usted paga antes o en el momento del servicio.

• Deducible: Una cantidad fija en dólares que usted debe pagar antes de que la compañía de seguros comience a cubrir parte o la totalidad de sus gastos médicos y los de sus dependientes. Con un deducible de $2.000, por ejemplo, usted paga los primeros $2.000 de servicios cubiertos. Después de pagar su deducible, generalmente solo paga un copago o coseguro por los servicios cubiertos, su compañía de seguros paga el resto.

• Denegación: Una compañía de seguros niega una solicitud de cobertura y/o pago de un reclamo. Esto puede ocurrir por diversos motivos, como que el asegurado no haya actualizado sus datos con la compañía de seguros, que se necesite más información para tramitar el reclamo, que la atención médica no se haya considerado médicamente necesaria, etc.

• Dependiente: Cualquier persona que esté cubierta por su plan.

• Depósito/Pago previo al servicio: Un pago monetario realizado por las familias para cubrir el saldo futuro esperado a pagar. Se solicitan depósitos para los pacientes no asegurados o asegurados. Los depósitos pueden solicitarse antes o en el momento del servicio.

• Número de grupo: Un número de identificación único asignado a cada grupo asegurado en la misma compañía de seguros. Por ejemplo, cada persona asegurada a través de la misma empresa tendrá el mismo número de grupo. Las personas, junto con sus dependientes, que obtienen una póliza de seguro independiente pueden tener su propio número de grupo.

• Tarjeta del seguro: La tarjeta que enumera a las personas cubiertas por un plan de seguro de salud específico.

• Organización de atención administrada (MCO, por sus siglas en inglés): Una MCO es un tipo de compañía de atención médica que consiste en un grupo de proveedores o profesionales de la salud que trabajan juntos y coordinan la atención para brindar servicios a precios asequibles.

• Mercado: Un servicio que ayuda a las personas a comprar e inscribirse en planes de seguro de salud para individuos, familias y pequeñas empresas. El Gobierno federal gestiona el Mercado de la Bolsa de Seguros de Salud, disponible en HealthCare.gov. También conocida como Bolsa de Seguros de Salud o Exchange.

• Red: Un grupo de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que trabajan con un plan de seguro médico para ofrecer atención a tarifas reducidas.

  • Dentro de la red: Un plan de la red que tiene un contrato con Children's Mercy y nuestros profesionales; los servicios están cubiertos a una tarifa con descuento.

  • Red limitada: Un plan de red que cubre solo proveedores seleccionados (por ejemplo, grupos de hospitales o médicos) y/o servicios. A menudo se indica mediante “beneficios limitados” en una tarjeta de seguro.

  • Fuera de la red (OON, por sus siglas en inglés): Un profesional de la salud, un hospital o una farmacia que no forma parte de la red de proveedores preferidos de un plan de salud. Las familias generalmente pagarán más por los servicios recibidos de proveedores y lugares fuera de la red, ya que la compañía de seguros puede pagar solo un pequeño porcentaje de un reclamo o puede no pagar en absoluto.

• Máximo/límite de gastos de bolsillo (OOP, por sus siglas en inglés): El monto en dólares que debe pagar durante un período de póliza antes de que el plan de seguro comience a pagar el 100 % del monto permitido. El límite de gastos de su bolsillo nunca incluye la prima, los gastos facturados o los servicios que el plan de seguro no cubre.

• Pagador: Una compañía de seguros que financia/reembolsa el costo de los servicios de salud para sus miembros (ejemplo: Cigna, Aetna, etc.).

• Número de póliza/identificación del miembro: Un número de identificación único asignado a una persona que permite que Children's Mercy y su compañía de seguros revisen los términos e información específicos de su póliza.

• Red de atención pediátrica (PCN, por sus siglas en inglés): Una red pediátrica coordina la atención médica de pacientes pediátricos inscritos en varias organizaciones de atención administrada. (MCO, por sus siglas en inglés).  La PCN de Children’s Mercy está compuesta por Children’s Mercy Hospital y sus médicos empleados, pediatras comunitarios y otros proveedores de atención médica en el área de Kansas City.

• Certificación previa: Un proceso utilizado para determinar si un tratamiento o servicio estará cubierto por una compañía de seguros. También llamada preautorización o autorización previa. Esto no es una promesa de que su seguro médico cubrirá el costo.

• Autorización previa: Una decisión de su aseguradora o plan de salud de que un servicio de atención médica, un plan de tratamiento, un medicamento recetado o un equipo médico duradero es médicamente necesario. A veces se denomina autorización previa, aprobación previa o certificación previa. Su seguro o plan de salud puede requerir una autorización previa para ciertos servicios antes de recibirlos, excepto en caso de emergencia. La preautorización no es una promesa de que su seguro o plan de salud cubrirá el costo.

• Estado de Autorización Previa: Estado actual de la solicitud de autorización previa presentada por el proveedor al plan de seguro del paciente.  Algunos ejemplos de estatutos comunes incluyen no requerido, aprobado, denegado o pendiente.

• Derivación: se requiere la aprobación previa de un Proveedor de Atención Primaria (PCP) a la compañía de seguros del paciente antes de buscar atención de un especialista. Si no se obtiene una derivación, y es un requisito del pagador, esto podría resultar en una reducción o denegación de la cobertura del beneficio.

• Suscriptor (miembro o inscrito): La persona principal inscrita para recibir beneficios de la compañía de seguros, bajo planes grupales, pólizas privadas o agencias gubernamentales.

• Pagador de terceros: Una entidad (que no sea el paciente ni el proveedor de atención médica) que reembolsa y administra los gastos de atención médica. Los terceros pagadores son compañías de seguros, organismos públicos y empresas.