Consentimiento, Renuncia y Liberación de Imágenes para Publicidad, Medios de Comunicación y Marketing

8071-370S MR 06/17 (Translated 6/17)

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Esta forma es parte de una serie de campos, tales como nombres, fechas y direcciones que se llenan automáticamente con las entradas anteriores. Además, puede completar múltiples formularios de consentimiento manteniendo esas entradas previas.

Número de personas que está dando su consentimiento hoy:

For Internal Use Only (solo para uso interno):






Autorizo y permito al hospital Children’s Mercy y a sus afiliados, sus sucesores y sus encargados, a los empleados, los oficiales, los directores y los agentes de todos y cada uno de ellos (en conjunto “CMH”) la toma de fotografías, la grabación en video e imágenes digitales, y registros escritos y de audio (en conjunto llamado “imágenes”) de la siguiente persona:





Además, autorizo a CMH para que use, comparta con terceras partes y muestre, presente en público, exhiba, transmita, emita, reproduzca, digitalice, modifique, altere, edite, adapte, y de lo contrario, use Imágenes y el nombre, uno parecido y/o características personales e información privada que podría ser expresada en las Imágenes, en cualquier medio o formato que incluye, pero no se limita a las transmisiones radio y televisión, las impresiones y los medios de comunicación electrónicos (que incluyen, sin límite, las redes sociales) para los siguientes propósitos: publicidad, medios de comunicación, marketing y/o para recaudar fondos.

Por la presente, transfiero y asigno de forma irrevocable a CMH mi absoluto derecho, título e interés, si lo hubiera, en y a las Imágenes. Soy consciente y estoy de acuerdo con no recibir ninguna compensación ahora ni hacer algún tipo de reclamo para recibir una compensación en el futuro, beneficios, derechos o regalías por el uso de las Imágenes por parte de CMH.

En la medida de lo permitido por la ley aplicable, renuncio irrevocablemente a todo derecho legal y equitativo relacionado a toda obligación legal, reclamos, demandas, acciones, denuncias, daños y gastos (“Quejas”) que se den directamente o indirectamente del ejercicio de los derechos de CMH bajo este acuerdo y el uso de las Imágenes, además libero y quito la responsabilidad a CMH para siempre de cualquier obligación legal bajo estas Quejas.

Si soy o fui paciente de CMH, las Imágenes podrían incluir mi Información de Salud Protegida (PHI por sus silgas en inglés). Soy consciente y estoy de acuerdo que el uso y la divulgación que haga CMH de mi PHI conjuntamente con este acuerdo está regida por la Autorización para el Uso y Divulgación de la Información de Salud.

ESTE ACUERDO OTORGA A CMH MI ABSOLUTO E INCONDICIONAL CONSENTIMIENTO, RENUNCIA Y LIBERACIÓN DE CUALQUIER OBLIGACIÓN LEGAL, PERMITIENDO QUE CMH USE PÚBLICAMENTE Y COMERCIALMENTE MI NOMBRE, O UNO PARECIDO, Y OTRAS CARACTERÍSTICAS E INFORMACIÓN PRIVADA TAL COMO SE ESTABLECE ARRIBA. AL FIRMAR ABAJO, SOY CONSCIENTE QUE HE LEÍDO Y HE ENTENDIDO TODOS LOS TÉRMINOS DE ESTE CONSENTIMIENTO, RENUNCIA Y LIBERACIÓN.

Tengo el derecho legal para dar consentimiento al firmar abajo. Yo, por la presente, doy consentimiento a los términos y condiciones de este Consentimiento, Renuncia y Liberación. Si un padre o tutor legal firma este documento en representación de un menor de edad, el firmante entiende que el término “Yo” y “mi” en este documento se refiere al menor en mención, a sus Imágenes y a sus derechos, y el firmante representa que es unos de los padres o tutor legal del niño mencionado y que tiene la autoridad legal para firmar este Consentimiento, Renuncia y Liberación en representación del menor.

Dibujar su firma abajo usando un ratón u otro dispositivo de entrada.

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