Formulario de solicitud de cambio de aval


En el Children's Mercy, el aval se define como la persona que es responsable económicamente del paciente, el contacto principal por correo y para la información clínica. Solo puede haber una persona que figure como aval de un paciente; y debe ser el tutor legal del niño.

Si desea cambiar la persona que figura como aval de un paciente, proceda a completar el siguiente formulario.

Nota: si tiene varios hijos para los que solicita un cambio de aval, deberá presentar un formulario distinto para cada uno de ellos.

Información del paciente:



Información sobre la persona que desea que figure como aval:





Tome en cuenta que un cambio de aval puede afectar a su capacidad para acceder al pago de facturas en línea; un cambio también eliminará el plan de pago formal previamente establecido.



(Solo se utilizará para la comunicación de seguimiento de Children's Mercy en relación con su solicitud de cambio de aval)

Adjunte cualquier documento(s) pertinente del tribunal. Tome en cuenta que es posible que no podamos aprobar su solicitud de cambio de aval sin la documentación correspondiente.


Dibujar su firma abajo usando un ratón u otro dispositivo de entrada.

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